От коронавируса можно оформить медицинскую страховку

Во время пандемии коронавируса попасть к врачу в обычную поликлинику становится все сложнее: бесконечные очереди, отсутствие нужных специалистов. Однако получить медицинскую помощь мы, граждане РФ, можем тремя способами: по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), по полису добровольного медицинского страхования (ДМС) и за собственные деньги, обратившись в любую клинику. Третий способ не самый лучший для семейного бюджета, поэтому обсудим ОМС и ДМС.

В чем их плюсы и минусы? Можно ли с помощью программы ДМС застраховаться от коронавируса? Что нужно знать, выбирая страховую компанию? Разобраться нам в этом нам помогли Оксана Хромова, сотрудник владимирского филиала страховой компании АО ГСК «Югория», и житльница Владимира Марина Иванова, которая вот уже несколько лет получает медицинские услуги по полису ДМС.

ОМС: очереди и талончики Обязательное медицинское страхование позволяет гражданину РФ или лицу, имеющего вид на жительство, получать медицинские услуги при наступлении страхового случая. Проще говоря: заболел — иди к врачу или вызывай на дом врача или скорую помощь, если совсем все плохо. Но на деле, чтобы сейчас попасть на прием к врачу по ОМС, надо пройти целый квест: записаться к нему на Госуслугах (это не всегда получается с первого раза), получить заветный талончик, отсидеть 2-3 часа в очереди. А сейчас в условиях пандемии, вызвав терапевта на дом, можно его и не дождаться.

Оплату за предоставленные врачом услуги осуществляет страховая компания, которая выпустила полис. Страховые взносы за сам полис оплачиваются из фонда обязательного медицинского страхования, в который работодатели ежемесячно отчисляют 5,1% от заработной платы сотрудников. За неработающих граждан (детей, пенсионеров, безработных, студентов) взносы из своих бюджетных средств вносят субъекты регионов.

ОМС можно сравнить с ОСАГО: полис не покроет все ваши расходы, но минимум гарантирует. Хотите больше? Покупайте медицинское КАСКО (полис ДМС).

Плюс ОМС в том, что на дорогостоящие операции можно получить квоту. Да, есть очереди, бюрократия, но все реально.

К сожалению, чиновники заворачивают гайки. Министр здравоохранения Михаил Мурашко в августе выступил с инициативой: взрослые онкобольные по ОМС должны лечиться только в своем регионе. Если инициативу поддержат, то онкобольным, которые и сейчас испытывают трудности в лечении, не оставят выбора, где, как и у кого лечиться. О возможности лечиться от рака в других регионах мы писали здесь.

ДМС как рычаг давления

Добровольное медицинское страхование позволяет застрахованному лицу получать медицинскую помощь при наступлении страхового случая в заранее определенных условиями страхования лечебно-профилактических учреждениях. Оплата медицинских услуг клинике осуществляется страховой компанией, взносы вносят сами застрахованные. За счет этого полис ДМС доступен для любого желающего вне зависимости от его гражданства.

В основном полис ДМС оформляют работодатели. Частному лицу купить такой полис затруднительно, так как страховым компаниям сотрудничество с физлицами невыгодно. Но оформлять или нет полис ДМС — это право компании, а не ее обязанность. Плюс предприятия, приобретая полисы ДМС своим сотрудникам, снижают свои налоговые выплаты.

Оксана Хромова рассказывает, что в тяжелых экономических условиях, в которых из-за пандемии оказался бизнес, тренда на сокращение услуг по ДМС нет:

— Среди наших корпоративных клиентов после начала коронавирусной пандемии были запросы на оптимизацию затрат по договору ДМС. В основном этот запрос поступал от индивидуальных предпринимателей, которые наиболее «экономически пострадали» во время введенных режимов повышенной готовности.

Все определяет договор

Многие уверены, что по полюсу ДМС доступны все клиники, анализы и лечение. Но это не так. Все заранее оговорено договором. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые может рассчитывать застрахованный, зависят от категории его программы ДМС (базовая, расширенная или полная).

Если в договоре предусмотрены дорогостоящие анализы, исследования, госпитализация, выбор специалиста, у кого застрахованный хотел бы лечиться, вакцинация, то все будет. Стоимость полиса ДМС зависит не только от количества страхуемых человек на предприятии, но и от объема предоставляемых услуг. Иногда на предприятии идет ранжирование: особо ценным сотрудникам работодатель оформляет ДМС по расширенной программе, а остальным — по базовой.

В полис может быть включена стационарная помощь, стоматологическая, амбулаторная, а также реабилитационная. При покупке полиса ДМС можно выбрать ограниченный объем покрытия: например, на случай лечения заболеваний при укусе иксодовым клещом или коронавирусом.

Обладатель полиса ДМС может также обратиться к доктору за консультацией через Интернет. Телемедицина — это сейчас новая услуга на российском рынке. На консультации врач помогает определиться с тактикой лечения, с врачом можно связаться круглосуточно. Можно также получить второе медицинское мнение при наличии имеющегося диагноза.

Оксана Хромова говорит о стремительном росте спроса на телемедицину:

— В последние месяцы в 2 раза увеличились обращения с запросами на консультации с применением телемедицинских технологий. Причина — ограничительные меры из-за пандемии COVID-19. Многие поликлиники ограничили посещение пациентов, перенесли плановые операции. Летом 2020 года количество очных консультаций и диагностических манипуляций по ДМС выросло до 80% по сравнения с аналогичным периодом 2019 года.

Как работает ДМС?

Вариантов сотрудничество по полису ДМС два.

Первый вариант: страховая компания заранее выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Клиент просто обращается в одну из указанных клиник, не уведомляя предварительно страховую компании.

Второй вариант: прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Если процедуры попадают под страховку, то оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо, что процедуры будут оплачены.

Если человек страдает серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может отказаться заключать с ним договор ДМС, потому что для нее это слишком затратно.

Нестраховые случаи ДМС: онкология, венерические болезни, СПИД, туберкулез, сахарный диабет, психические заболевания, гепатит, врожденные болезни, осложненная беременность, бесплодие.

Сотрудникам можно договориться

Марина Иванова вот уже несколько лет со своей семьей лечится по полису ДМС. Женщина вспоминает, приобрести полис ДМС удалось не с первой попытки:

— Я обзвонила страховые компании. Ответ был один, мы работаем с предприятиями. Почему? Потому что страховщикам невыгодно работать с физлицами. Осознанная потребность в страховании возникает у тех, кто нуждается в лечении. А это значит, он обязательно будет лечиться, а страховая компания — нести убытки. Другое дело, когда на предприятии страхуют сразу, например, 100 или 1 000 человек, из них за помощью потом обратится примерно половина.

Если ты старше 18 лет, то приобрести полис ДМС самостоятельно, как частное лицо, весьма затруднительно. Зеленый свет — только трудовым мигрантам (полис ДМС для них стоит от 3 000 рублей в год). В мегаполисах частному лицу купить полис ДМС проще. Чем больше город, тем больше медицинских центров и страховых компаний, тем сильнее конкуренция и более выгодные условия.

Стоимость полиса ДМС для физических лиц высокая, может быть и 30 000 рублей и 100 000 рублей. За 100 000 рублей моя подруга (и полис ДМС она покупала себе сама) в Москве может не только лечить зубы, но и отбеливать их, делать имплантацию или протезирование, пользоваться услугами психотерапевта, может госпитализироваться в платные палаты, делать дорогостоящие анализы. Она даже беременность свою вела по полису ДМС. Хотела и роды по ДМС, но они у нее начались на месяц раньше, она родила у мамы во Владимире по ОМС. В общем, чем больше за полис ДМС вы платите, тем больше услуг получаете.

В крупных мегаполисах средняя страховая премия равна 25 000 рублей в год за человека, в регионах — от 10 000 до 15 000.

Марина прочитала много отзывов, обзвонила знакомых, целую стратегию выработала. — Женщина решила, если работодатель не хочет страховать своих сотрудников по системе ДМС, то они и сами могут проявить инициативу. Она переговорила с коллегами и начальством. И все вместе в складчину они оформили через работодателя себе и членам своих семей полисы ДМС. Работодатель, кстати, получил снижение налогооблагаемой базы.

Марина рассказывает про полис ДМС для своей семьи:

— Если все будут кушать ириски, то пломба вылетит именно у моего мужа. Раз в 2-3 месяца у него обязательно какие-то проблемы с зубами, поэтому в полис мужа включена стоматология. А у меня упор сделан на гинекологию, потому что у меня с этим постоянные сложности. За прошлый год мне пришлось 6 раз обращаться к гинекологу, делать исследования, проходить лечение. Мой полис ДМС, который включает не только лечение гинекологических болезней, стоит чуть больше 20 000 рублей. Я посчитала, что если бы была без полиса, то только за услуги врача, УЗИ, анализы отдала бы около 50 000 рублей.

Если вы хотите снизить стоимость полиса ДМС, то имейте в виду, что дороже всех стоят именно стоматологические услуги. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Для этого вспомните историю своих обращений к врачу за последний год.

Советы от Марины Ивановой по выбору страховой компании.

• Выбирая страховую компанию, изучайте ее рейтинг (А++ самый лучший рейтинг, B++ умеренный уровень кредитоспособности, финансовая надежность, D в стадии дефолта), на сайте ЦБ можно узнать о приостановленных и отозванных лицензиях.
• Сборы по медицинским видам страхования можно посмотреть на сайтах «Страхование сегодня», «711.ru», на сайте ЦБ, плюс сайты самих страховых компаний. Сведения представлены в виде рейтинга, где в лидерах компании с наибольшими сборами. Объем сборов показывает, насколько активно страховая компания работает. Чем больше сборы, тем больше взаимодействий с лечебными учреждениями и прочими партнерами, что позволяет страховщикам получать для клиентов максимально выгодные тарифы и условия.
• Собирайте отзывы, много их можно найти на Банки. ру, Сравни. ру. Задействуйте сарафанное радио, спросите впечатления у коллег, друзей.
• Единого договора страхования по ДМС нет. У каждой страховой компании свои правила игры, поэтому перед оплатой полиса внимательно изучите все приложения к договору, где должно быть подробно описано: где, от чего вас будут лечить за счет страховой. И в каких случаях страховая платить вам не будет. Заранее выясните: полис ДМС работает только в городе проживания или по всей стране. Придется ли каждый раз согласовывать визит к врачу со страховой или возможен прямой доступ.
• В дальнейшем при любых сомнениях звоните в страховую (почти у всех есть горячие линии) и уточните, входит определенная услуга или нет в ваш договор.
• Если вы самостоятельно приобрели полис ДМС себе или родственникам, то вы вправе подать на налоговый вычет. Согласно п. 2 ст.219 НК РФ социальные налоговые вычеты компенсируют фактические расходы человека на уплату НДФЛ. Но эти затраты в сумме не могут превышать 120 000 рублей за налоговый период (1 календарный год). Например, если вы потратили на лечение и полис ДМС 80 000 рублей, то размер компенсации составит 13% от 80 000 рублей — 10 400 рублей.

Выплаты за коронавирус

С пандемией многие страховые компании расширили пакет услуг по ДМС или разработали отдельные программы страхования на случай заболевания коронавирусной инфекцией.

— Оксана, покрывает ли лечение ковида ДМС? Можно ли в клинике, работающей по ДМС, сдать тест на ковид? Есть ли какие-то ограничения по ДМС для людей, перенесших ковид?

— Классическая корпоративная программа ДМС включает покрытие амбулаторного и стационарного лечения инфекции COVID-19. При наличии у застрахованного клинических проявлений болезни и медицинских показаний ему могут провести диагностику и лечение заболевания, как на амбулаторном этапе, так и в стационаре.

Большинство клиник страны на текущий момент готовы принимать пациентов для определения инфекции COVID-19 различными методами. Наши корпоративные клиенты активно пользуются возможностью проведения тестирования своих сотрудников непосредственно на территории работодателя. После перенесенной инфекции (вне зависимости от клинической формы и осложнений) застрахованный человек имеет возможность пользоваться полисом ДМС без каких-либо ограничений. — В вашей компании заработали и отдельные программы страхования на случай заболевания корона вирусной инфекцией. Что может застрахованный получить по ним?

— В зависимости от программы, клиенты получают выплаты за факт заболевания, госпитализацию и уход из жизни. К примеру, полис за 6 990 рублей по программе «AntiCovid» на случай заболевания короновирусной инфекцией заключается на 6 месяцев. Страховая сумма по данной программе составляет 1 000 000 рублей.

Выплата страхового возмещения осуществляется по одному из трёх вариантов развития заболевания:

• В случае диагностирования вирусного заболевания COVID-19. — 50 000 рублей.
• В случае диагностирования атипичной пневмонии, вызванной вирусным заболеванием COVID-19. — 100 000 рублей.
• Уход из жизни в результате вирусного заболевания COVID-19 — 1 000 000 рублей.

Другая программа «Береги себя» имеет больший спрос. Она более привлекательна по стоимости (1 390 и 2 960 рублей в год, в зависимости от стоимости полиса застрахованный получает разные выплаты). Программа рассчитана на год, но выплаты страхового возмещения чуть ниже, чем у программы AntiCovid. Это те программы страхования, которые называются «коробочные», т.е. фиксированные по стоимости, страховым суммам и выплатам.

— Из жителей Владимира или области кто-то уже обращался по этим программам страхования за выплатами?

— Да, обращения в отдел урегулирования по заболеванию COVID-19 от наших клиентов уже есть. Обращения по рискам диагностирования заболевания COVID-19, летальных случаев нет.

Здоровья всем! Берегите себя и близких, вне зависимости от того, какой у вас полис медицинского страхования.