Система ОМС — на защите прав пациентов

К медицине сейчас приковано самое пристальное внимание общества: новая коронавирусная инфекция заставила вникать в тонкости системы здравоохранения даже тех жителей Владимирской области, которые раньше были далеки от этой сферы. Естественно, эпидемия коронавируса прямо затронула и систему обязательного медицинского страхования.

В течение марта и первой половине апреля 2020 года в системе ОМС произошли важные изменения, которые позволили эффективнее организовать борьбу с эпидемией новой коронавирусной инфекции. На лечение больных новой инфекцией предусмотрены значительные средства. При этом и остальным пациентам помощь гарантирована в прежнем объеме, хотя и с коррекцией порядков ее оказания. Защиту прав и своевременное информирование пациентов обеспечивают территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации. О том, что сейчас делается для этого, «КП» рассказали в территориальном фонде ОМС Владимирской области.

Диспансеризация — приостановлена, временные свидетельства — продлены

Важной мерой в системе ОМС стало продление сроков действий временных свидетельств при отсутствии страхового полиса. Это было сделано для того, чтобы людям не пришлось ходить в офисы страховых компаний за новыми полисами. При обращении граждан в ТФОМС или страховую организацию пациентам разъясняют, что медицинская помощь им будет оказана в любом случае, даже по временному свидетельству

В связи с эпидемиологической обстановкой временно приостановлено проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров и введен особый порядок оказания медицинской помощи в стационарах. После отмены ограничений проведение профилактических мероприятий в части диспансеризации и профилактических медицинских осмотров будет продолжено.

В остальном же оказание медицинской помощи пациентам не изменилось. Лечение пациентов с онкозаболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящихся на заместительной почечной терапии проводится в полном объеме. Нет проблем и с оказанием медицинской помощи иногородним: она оказывается практически каждой медицинской организацией нашей области и оплачивается из средств нормированного страхового запаса фонда по тарифам, утвержденным во Владимирской области. При этом взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между субъектами РФ осуществляются территориальными фондами ОМС. В настоящее время ТФОМС Владимирской области проводит расчеты с 84 территориальными фондами ОМС

Вся необходимую помощь — в своем регионе

. Фото: Елена ВАХРУШЕВА

По закону, каждый гражданин Российской Федерации, имеющий на руках полис обязательного медицинского страхования, может получить бесплатную медицинскую помощь в любом регионе страны. Однако в последние несколько лет сложилась практика роста стоимости медицинской помощи, оказанной жителям Владимирской области за пределами региона. Близость Москвы и Нижегородской области с их широкими лечебно-диагностическими возможностями привлекает пациентов для получения квалифицированной и порой более доступной медицинской помощи. Определенную роль в медицинской миграции сыграла расширительная трактовка права выбора застрахованным медицинской организации для получения специализированной помощи как со стороны пациентов, так и врачей. Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н определен порядок выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Однако многие врачи пренебрегают порядком, утвержденным данным приказом, и выдают направления на госпитализацию в другой регион пациентам, не прикреплённым к ним для обслуживания. Хотя направление на плановую госпитализацию в медицинские организации других субъектов РФ имеет право выдать только лечащий врач, работающий в соответствующем субъекте, только прикрепленному для обслуживания пациенту и только в медицинскую организацию, работающую в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Пациенты, медицинская помощь которым может быть оказана в полном объеме и соответствующего качества на территории нашей области, должны ее получить в наших медицинских организациях.

Защищать права поможет страховой представитель

Страховой представитель — это уполномоченный страховой медицинской организации, который обеспечивает информирование пациентов и их законных представителей обо всех нюансах оказания помощи по полису ОМС. В частности, о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, режиме их работы, о праве и порядке выбора и замены медицинской организации и врача, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ. Также страховые представители напоминают о прохождении диспансеризации и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена. Они контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями

Работа страховых представителей организована на трех уровнях:

1. Страховой представитель 1 уровня — специалист контакт-центра («Горячей линии») страховой медицинской организации. Предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляет маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами.

2. Страховой представитель 2 уровня — специалист СМО. Индивидуально информирует застрахованных о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах (в том числе посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи);

— анализирует прохождение диспансеризации, ведет учет не прошедших (или отказавшихся) от диспансеризации;

— оказывает консультативную помощь при обращении по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках Программ ОМС и праве выбора медицинской организации при получении специализированной медицинской помощи в плановом порядке;

1. Страховой представитель 3 уровня — специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, прошедший на базе высшего учебного заведения специальную подготовку.

Работает с письменными обращениями застрахованных лиц, организуя экспертизу качества оказанной им медицинской помощи.

КОНКРЕТНО

Когда следует обращаться к страховому представителю:

— отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;

— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

— предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

— предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

— при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

— гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

— перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

— у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

— у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи;

— некачественно оказана медицинская помощь.

ВЫРЕЖИ И СОХРАНИ

По вопросам, связанным с льготными лекарствами необходимо обращаться к руководителю медицинской организации или в департамент здравоохранения администрации Владимирской области (4922) 77-85-46, (4922) 77-85-29.

По вопросам оплаты «больничных листков» и в случае, если отказывают в выписке «больничного листка» необходимо обращаться в ГУ Владимирское региональное отделение фонда социального страхования (4922) 42-30-90

По вопросам реабилитации инвалидов (получении колясок, костылей, протезов и т. д) необходимо обращаться в ГУ Владимирское региональное отделение фонда социального страхования (4922) 42-30-90

Вопросы организации оказания населению Владимирской области медицинской помощи относятся к компетенции департамента здравоохранения администрации Владимирской области 8 (800) 200-82-33, (4922) 77-85-21

ИСТОЧНИК KP.RU