Четверть века на благо застрахованных!

— Ольга Михайловна, ваша организация отмечает 25-летний юбилей. Сколько лет вы отдали работе в этой системе?

— Я работаю в фонде ОМС 16 лет, это небольшой срок, но и немаленький. За это время произошли глобальные изменения в системе ОМС, реализовано много проектов. От безденежья 90-х годов, когда не было денег ни в бюджете, ни в системе ОМС, мы пришли к финансовой стабильности здравоохранения региона. Помню, когда я стала руководителем и представляла бюджеты фонда обязательного медицинского страхования на рассмотрение депутатов Законодательного Собрания области, приходилось констатировать, что программа обязательного медицинского страхования имеет существенный дефицит. Сейчас все изменилось кардинальным образом…

— Чем ознаменовалось последнее пятилетие работы фонда ОМС в регионе?

— Главное это то, что за последние пять лет в системе ОМС Владимирской области, как впрочем и на всей территории Российской Федерации, сформированы и выработаны единые подходы к формированию и реализации программы обязательного медицинского страхования. Это стало возможным благодаря выстраиванию последовательной политики на выравнивание условий предоставления медицинской помощи застрахованным на всей территории Российской Федерации, проводимой Федеральным фондом ОМС, возглавляемым председетелем Н.Н. Стадченко.

Последние годы финансирование регионов на организацию медицинской помощи в системе ОМС осуществляется по единому принципу — по подушевому нормативу на одного застрахованного. Единые подходы сформированы также в тарифной политике, в осуществлении контрольно-экспертной деятельности, введены единообразные способы оплаты в системе обязательного медицинского страхования.

— Сколько сегодня составляет подушевой норматив?

— В текущем году он составляет 10 700 рублей, в 2019 году — 11 800 рублей, то есть ожидается рост финансового обеспечения территориальной программы ОМС на 8%. Конечно, это не огромные деньги, но однако с уверенностью можно сказать, что средства, направляемые в следующем году для финансирования программы ОМС, позволят обеспечить выполнение всех задач, которые ставит перед системой Президент России и Правительство. А мы проследим, чтобы средства расходовались экономно, оптимально и строго по целевому назначению.

— В последние годы расширяется программа обязательного медицинского страхования. Пациентам становятся доступны больше методов лечения.

— Действительно, базовая программа ОМС постоянно расширяется. На современном этапе она включает и диспансеризацию всего взрослого и детского населения с расширением списка диагностических исследований, и услуги гемодиализа, и скорую медицинскую помощь, и экстракорпоральное оплодотворение с криоконсервацией эмбрионов, и кохлеарную имплантацию, и высокотехнологичную медицинскую помощь.

— Высокотехнологичная медицинская помощь с 2014 года тоже стала финансироваться через систему ОМС.

— Да, самые растиражированные способы высокотехнологичной медпомощи сегодня погружены в систему ОМС. Если в 2014 году за счет средств ОМС в регионе был выполнен 991 случай ВМП (высокотехнологичной медпомощи), то в 2017 году — 5 448 случаев, в этом году — 6 529. Вы представляете, в 6,5 раз увеличилась численность пациентов, получивших данный вид помощи.

— Пациенты могут получить такого рода помощь оперативно и бесплатно?

— Да, мы оплачиваем высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) не только, оказанную в лечебных учреждениях области, но и за ее пределами. К слову, если пациент получает лечение, не обязательно высокотехнологичное, например, в городе Москве, то задействуется система межтерриториальных взаиморасчетов, и медицинская помощь, оказанная в столичных медицинских учреждениях, будет оплачена за счет средств системы ОМС.

Между прочим, по обычному полису доступна медицинская помощь пациентам с нейросенсорной потерей слуха — кохлеарная имплантация. Операции проводят в федеральных центрах даже самым маленьким деткам с нарушением слуха — устанавливают очень сложный аппарат, после чего ребятишек направляют на реабилитацию, также за счет средств обязательного медицинского страхования, то есть для родителей бесплатно.

— Да, и прошли те времена, когда в регионе была очередь на гемодиализ.

— Гемодиализ в системе ОМС уже давно. Сегодня эта очень дорогостоящая процедура на территории Владимирской области доступна всем, кому она необходима. Кроме того, на бесплатной основе предоставляются такие дорогостоящие виды обследований, как магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, а с 2018 года — позитронно-эмиссионная томография. Правда, последняя услуга пока оказывается только за пределами области. Тем не менее, есть возможность при наличии показаний пройти и это обследование бесплатно.

— Расскажите нашим читателям, как пройти МРТ бесплатно?

— Есть определенный порядок. Если врач считает, что в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по конкретному заболеванию пациенту необходимо провести МРТ, то он выписывает направление на обследование в медицинскую организацию согласно установленной маршрутизации, где пациент получит услугу на бесплатной основе.

— Программа «Земский доктор» также финансируется фондом?

— Действительно, в последние годы фонд участвовал в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», а также программы «Земский доктор». Однако с 2018 года финансирование последней осуществляет департамент здравоохранения. Тем не менее, программа работает, и порядка 10-13 специалистов в год приезжают на село для оказания медицинской помощи сельским жителям. При этом врач получает полную сумму (миллион руб.) только если он отработал все пять лет, иначе возвращает остаток государству.

— Ваш фонд принимает непосредственное участие в контроле за полнотой выплаты заработной платы медработникам?

— Да, у наших докторов в рамках исполнения Указа Президента от 7 мая 2012 года, в среднем заработная плата должна составлять 200 процентов от средней зарплаты по экономике региона. В этом году она чуть больше 27 тысяч рублей, значит, средняя зарплата врачей должна быть около 54 000 рублей. Средний и младший персонал, в среднем, получает 100 процентов от средней зарплаты по экономике — порядка 27 000 рублей. Но уравниловки никакой нет, указ выполняется не так примитивно. Есть разные уровни лечебных учреждений, разные дорожные карты утверждаются приказом департамента здравоохранения. Положение принято в связи с тем, что во многих регионах наблюдается дефицит медицинских кадров, оно необходимо, чтобы привлечь людей, интенсифицировать их труд. Наш фонд ведет мониторинг выплаты зарплат медикам в ежемесячном режиме. Тарифообразование осуществляется таким образом, чтобы у лечебного учреждения при оптимальном выполнении заказа, который они получили, был необходимый и достаточный объем средств для того, чтобы выполнить требования Указа Президента.

— Как реализуется пациентоориентированная модель в здравоохранении?

— В 2016 году вступил в силу приказ Федерального фонда ОМС о работе страховых представителей. Первым этапом его реализации стало создание контакт-центра, который работает в круглосуточном режиме. В дневное время очно работает оператор, в ночное время — все обращения граждан записываются на компьютер, утром звонки расшифровываются, и по ним ведется работа. Второй этап — это работа страховых представителей второго уровня — это не только работа с обращениями граждан, они также активно контактируют с застрахованными посредством смс-сообщений либо другим способом с предложением пройти диспансеризацию, профилактический медицинский осмотр.

— А что предусмотрено третьим этапом?

— Он уже действует. Страховые представители третьего уровня отслеживают, прошел ли пациент диспансеризацию. Например, если пациента с гипертонической болезнью взяли на диспансерный учет, а он ни разу не обратился к врачу, то страховая компания будет напоминать застрахованному, что необходимо регулярно посещать врача, получать поддерживающую терапию. Для чего это все нужно? Заболевания сердечно-сосудистой системы — это причина смертности россиян номер один, и, к сожалению, наш регион не является отличником по этому показателю среди регионов России. Поэтому очень важны приверженность людей к здоровому образу жизни, профилактическому лечению. Государство дает возможность регулярно следить за своим здоровьем, и необходимо, чтобы пациенты тоже ответственно подходили к этому вопросу.

— Чем отличаются страховые представители третьего уровня от первых двух категорий?

— Фактически, это врачи-эксперты, именно они разбирают жалобы на некачественное оказание медицинской помощи. Возьмем стандартный случай — пациента заставили заплатить за услугу. После получения жалобы страховой представитель третьего уровня звонит главврачу и спрашивает, почему обследование пациент не прошел бесплатно, как положено по закону. В результате больному медучреждение в досудебном порядке возвращает деньги. Для этого необходимо сохранить товарный и кассовый чек, и иметь документальное подтверждение, что услуга оказана по назначению врача, а не по инициативе пациента. Если лечебное учреждение отказывается выплачивать средства, они взыскиваются через суд. Также по жалобам страховые представители третьего уровня выходят на целевую экспертизу качества оказания медпомощи. Например, пациент говорит, что его не долечили, на что-то не обратили внимания. Эксперт изучает историю болезни и проверяет, так ли это, правильно ли сделано назначение, в соответствии со стандартом или нет. Далее дается заключение, если нарушение имело место быть, к лечебному учреждению применяются финансовые санкции.

— Для каких категорий застрахованных фонд выполняет роль страховых представителей?

— Для иногородних граждан. Например, москвич обращается за помощью в нашу поликлинику, а ему говорят: «Вы не наш, Вас не примем». Это неправильно, принять пациента должны. Умные руководители заинтересованы в оказании медицинской помощи иногородним, потому что возмещение средств за их лечение гарантировано. Именно поэтому многие московские клиники порой некорректными способами пытаются привлечь наших застрахованных для лечения именно у них. Только просят не забыть взять с собой полис обязательного медицинского страхования.

— С какой целью в некоторых лечебных учреждениях начали работать страховые представители?

— Данная работа начата в целях обеспечения большей доступности информации застрахованным об их правах в системе ОМС. Сотрудники СМО отвечают на все возможные вопросы, возникающие у наших граждан, непосредственно в медицинской организации.

Кроме того, страховые медицинские организации в ближайшее время разместят в лечебных учреждениях антивандальные телефоны прямого вызова. Пользование ими для застрахованных — бесплатно. Пациент снимает трубку, и специалист на другом конце провода отвечает ему на все вопросы в рамках его компетенции. По опыту других регионов, это очень удобно для людей.

— Фонд связан со страховыми медицинскими организациями договором о финансировании. Что это означает?

— Это говорит о том, что своих денег, кроме как полученных из фонда, у страховых медицинских организаций сферы ОМС — нет. Из подушевого норматива они оставляют себе только 1% на ведение дела. Все остальные деньги компании перечисляют на оплату оказанной пациентам медпомощи — лечебным учреждениям. Фонд является координатором всей этой работы, аккумулирует информацию из всех страховых медицинских организаций: сколько было обращений, жалоб, были ли среди них обоснованные и сколько, какие меры по ним приняты, какие удовлетворены с финансовым возмещением и так далее. Ежемесячно у нас проходит селекторное совещание с Федеральным фондом ОМС, который непосредственно координирует и контролирует работу территориальных фондов и СМО.

— Какие новые проекты предстоит реализовать фонду в 2019 году?

— Предстоит реализация нового Указа Президента РФ № 204. На фонды возложен контроль за доступностью онкологической помощи. Полностью меняется порядок выставления счетов по оказанным случаям онкологической помощи. Предусмотрен сбор информации о человеке с момента подозрения у него онкологического заболевания, до момента его излечения или, не дай Бог, смерти. Каждый этап страховые медицинские организации будут отслеживать. Предусмотрены определенные сроки для диагностики онкозаболевания, начала лечения. Будет осуществляться контроль за соответствием назначения врача стандартам и клиническим рекомендациям. По случаям оказания медицинской помощи онкологического профиля, по которым страховые компании или фонд выявят какие-либо нарушения, в обязательном порядке будет проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи. В 2019 году на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболевания в России дополнительно выделяются беспрецедентные средства — около 70 млрд рублей. Государству важна профилактика и ранняя диагностика заболевания: если диагноз ставится на ранней стадии, человек с большей вероятностью будет жить. Предусмотрены деньги не только на лечение, но и на информационно-разъяснительную работу. Начатая с 2018 года диспансеризация с интервалом в 2 года — упрощенная, однако в рамках нее застрахованным проводят исследования, необходимые для ранней диагностики онкологических заболеваний: мужчинам — анализ на простатспецифический антиген и кала на скрытую кровь, это предупреждение урогенитальных и колоректальных видов рака; женщинам — анализ кала на скрытую кровь и маммографию с целью своевременного выявления рака кишечника и молочной железы. Если у пациента выявляют проблему, его обследуют более углубленно. Поэтому так важно, чтобы как можно больше людей прошло диспансеризацию, это шанс сохранить жизнь. Вообще, задачи по профилактике заболеваний стоят очень серьезные. В частности, к 2023 году абсолютно все лица старше 18 лет, жители региона, должны быть проинформированы страховыми медицинскими представителями о правилах прохождения ежегодного профилактического медицинского осмотра и, соответственно, пройти его.

В заключение хочу сказать, что опыт 25-летней работы системы ОМС по охране и укреплению здоровья населения убедительно показывает, что достижение положительных результатов возможно лишь при условии конструктивного диалога и совместной работы территориального фонда с органами исполнительной власти, страховыми медицинскими организациями, медицинской общественностью. В этой связи — слова благодарности всем ведомствам, с которыми тесно сотрудничаем!

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Примите самые искренние поздравление с 25-летием территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области!

От всего сердца я говорю слова благодарности всем сотрудникам нашего фонда. Ваш профессионализм виден во всем: и в серьезном подходе к работе, и в плодах вашего труда. Благодаря вашему опыту, мудрости, человеческим качествам, я чувствую себя, как за каменной стеной.

Пусть ваш благородный труд будет оценен по достоинству, желаю вам всех благ и карьерного роста! Поверьте, в данном случае высокий слог уместен, весь наш коллектив давно стал дружной, сплоченной семьей, и это дорогого стоит.

От всей души поздравляю вас и с наступающими праздниками — Новым годом и Рождеством Христовым! Желаю всем согласия, достатка и побольше счастливых часов, согретых теплом родных.

Впереди нас ждет много добрых дел. Пусть в 2019 году сбудутся все ваши мечты! Любви вам, радости и здоровья!

С уважением, Ольга Михайловна Ефимова,

директор территориального фонда обязательного

медицинского страхования Владимирской области